Zašto toliko žena ima C-sekcije

Sada se vjeruje da je više od 30 posto svih rođenih u SAD-u Cesareja. Među opstetričarima, to se naziva Cesarean Delivery on Mother Request ili CDMR. No, oni se više nazivaju C-odjeljak na zahtjev. Ali ostaje pitanje zašto tako mnogo Amerikanaca ima C-sekcije. Je li to praktičnost? Ili su medicinski razlozi koji utječu na trend? Da bismo lakše razumjeli taj trend, ispitujemo prednosti i nedostatke Cesareja na zahtjev.

Je li stopa isporuka Cesareja u Sjedinjenim Državama porasla? Je li to svjetski fenomen?

Visoka stopa je prilično američko pitanje: najnovije statistike (objavljene u časopisu New England Medical Journal) pokazuju da je stopa isporuke Cesareja veća od 30 posto. To znači da se preko trbušne kirurgije obavlja više od 1,2 milijuna rođenih godišnje. Najveća stopa isporuke Cesareja – 35 posto – zabilježena je u New Jerseyju za 2000. godinu (i broj je sada vjerojatno veći). Usporedite to s stopom od 15 posto koje preporučuje Svjetska zdravstvena organizacija. WHO haS je utvrdio da se stopa isporuke Cesareja, koja premašuje 15 posto, “ne nude populacijske zdravstvene beneficije”.

Postoje li medicinski razlozi za te visoke stope u Sjedinjenim Državama ili jednostavno odražavaju želju za praktičnost i ograničavanje troškova zloupotrebe?

Naša američka opstetrinska populacija se promijenila u 21. stoljeću, a to može utjecati na naše carske stope isporuke. Ali evo nekoliko drugih razloga:

  • Starije žene imaju bebe. Od 1990. godine zabilježen je porast od preko 40 posto u broju žena u dobi između 35 i 39 godina s bebama i više od 60 posto za žene u dobi između 40 i 44 godine.
  • Žene su također teže. (U posljednjih je 21 godina postignut udvostručenje pretilosti). Teže mame vjerojatno imaju veće bebe i kako bi zaštitile pretjerano velike bebe od traumatske vaginalne dostave, osobito one koje mogu uzrokovati prijelome kosti ogrlice i paralizu ruku (ozljeda brahijalnog pleksusa), cesarejska dostava često se planira bez suđenje radu.
  • Više višestrukih trudnoća (stopa je trenutno dvostruko veća nego u 1980. godini). Trudnoća blizanaca, tripleta ili više povećava rizik od retardacije rasta fetusa, prijevremene dostave i drugih komplikacija koje dovode do carskih rezova. Nema sumnje da žene koje pate od plodnosti, osobito IVF-a, imaju veću vjerojatnost da imaju višestruke trudnoće. Takve skupo i teže “napraviti” bebe također se smatraju “vrhunskim”. Kao rezultat toga, čak i kod rođenja singletona, žene koje su podvrgnute skrbi o plodnosti imaju veću vjerojatnost da će ih dostaviti C-.
  • Vaginalne bolničke isporuke više se ne preporučuju. Postoji tri posto rizika od ozljeda novorođenčeta s vaginalnom isporukom; to se odnosi i na majku čija je beba u pozadini i na liječnika koji ne želi imati poteškoća u isporuci i / ili nesavjesnom postupku. Budući da manje i manje liječnika vaginalno isporučuju vaginalne bebe, oni postaju manje sposobni ako ih pozovu na to. Manje liječnika trenira se za vaginalnu iskrcajnu bolest i kao rezultat toga, većina bolesnih beba sada se isporučuje s C-sekcijama. U budućnosti mnogi predviđaju da se nitko neće isporučiti vaginalno.
  • Zabrinutost da operativna vaginalna dostava (pinceta i vakuuma) može nanijeti štetu djetetu.
  • Manje pokušaja vaginalne dostave nakon Cesarean sekcija (VBAC). Mnoge institucije smatraju da ne žele dopustiti liječnicima da isprobaju VBAC nakon C-sekcije zbog mogućih pojava rupture u prethodnom ožiljku u maternici. Zabrinutost pacijenta i liječnika o ovoj potencijalnoj komplikaciji uzrokovala je znatno smanjenje stope VBAC u posljednjih nekoliko godina.
  • Povećanje indukcije rada. (Kada je rad induciran postoji veći rizik od cezarskih sekcija). Približno 20 posto napora je inducirano 2003. godine, u usporedbi s 9,5 posto 1990. godine. Radna mjesta često su izazvana zbog aktivnijeg nadzora ultrazvukom u posljednjih nekoliko tjedana trudnoće. (To je učinjeno kako bi se provjerila količina amnionske tekućine, kao i kretanje i rast fetusa.) Postoji i zabrinutost zbog “dopuštajući” ženama da prođu predugo po svojim datumima. I, naravno, postoji problem udobnosti. Roditelji žele znati kada će napustiti svoj posao, kada će se pojaviti za isporuku i kada će organizirati skrb o djeci. Često liječnik je na poziv za određeno vrijeme, ili, rjeđe, svibanj biti izvan grada. Ako roditelji žele da određeni liječnik bude prisutan pri isporuci, mogu odlučiti postaviti datum uvođenja.
  • Fetalni nadzor i dokazi da je brzina rada srca i oksigenacija bebe ugrožena tijekom rada. Fetalni nadgledanje postalo je sastavni dio rada i skrbi za isporuku u većini bolničkih ustanova. Ako se zamijene promjene koje bi mogle ukazivati ​​na fetalnu nevolju, često se obavlja brza dostava carskim rezom. Zanimljiva je činjenica da nadgledanje fetusa sama po sebi nije promijenilo stopu perinatalne smrtnosti, a često se bebe koje se pojavljuju ugrožene tijekom praćenja rađaju se s jakim disanjem, pokretima i brzinama otkucaja srca i bez ikakvih poteškoća. Ali, nitko ne želi uzeti tu šansu.

Kakav dio se zloupotreba odnosi na odluke o obavljanju Cesarove isporuke?

Nema sumnje da problematika zloupotrebe igra dio. Mnoge tužbe su zbog neizvršavanja “pravodobne” Cesarejeve isporuke. Nedavna anketa koju je proveo Američki kolegij opstetričara i ginekologa (ACOG) o profesionalnoj odgovornosti svojih članova utvrdio je da opstetričari prosječno troje tužbi tijekom svoje godine prakse. To može uzrokovati da mnogi od njih promijene način na koji prakticiraju ili čak odluče odustati od isporuke visokorizičnih pacijenata (ili bilo kojih pacijenata). Stope osiguranja su porasle, au državama gdje nema ograničenja za medicinske tužbe za bol i patnju, stope osiguranja od strane opstetričara mogu biti stotine tisuća dolara godišnje. To su vjerojatno glavni razlozi zbog kojih je prosječna starost u kojoj liječnici prestanu prakticirati porodništvo u SAD-u 48. S obzirom na godine treninga i potrebu za praksom da postanu doista stručnjak, to je strašna sramota.

Koliko je Cesareanova isporuka trenutno izvršena na zahtjev?

Zapravo ne znamo. CDMR-ovi se ne prate odvojeno i često se ne prijavljuju kao takvi. Jedini način da se “guesstimate” broj je pogledati državne zapise i vidjeti kada je carski isporuka učinjena bez rada i bez medicinske naznake ili kada je učinjeno na vrlo niskom riziku pacijenta, opet, bez navodne indikacije. U New Jerseyju, 2000. godine, zapisi pokazuju da je to iznosilo šest posto isporuka. Nacionalni institut za zdravstvo nedavno je procijenio da je 2,5 posto svih rođenih u SAD-u 2004. godine bilo CDMR. Većina naših znanja o mogućim prednostima i nedostacima CDMR-ova je neizravna i temelji se na podacima iz C-sekcija učinjenih za mnoštvo razloga u usporedbi s vaginalnim isporukama.

Koje su potencijalne prednosti carske dostave na zahtjev?

  • Čimbenik pogodnosti. To omogućuje pacijentima da znaju kada i koliko dugo trebaju odvojiti vrijeme, dobiti pomoć od rodbine, pogotovo ako postoje druga djeca kod kuće i osigurati da njihov željeni liječnik bude prisutan u vrijeme isporuke. Također daje ženi osjećaj da ima stupanj kontrole rođenja.
  • Strah od boli. Neke žene smatraju da ako imaju Cesarinsku dostavu, imat će epiduralnu anesteziju tijekom cijelog postupka, bez mogućnosti da se bave radom i bolovima u isporuci.
  • Strah od posljedica rada i isporuke može ugroziti zdravlje i kvalitetu života majke.
  • Prolaps zdjelice i urinarna ili rektalna inkontinencija. Postoji najmanje devet članaka koji se bave pitanjem urinarne inkontinencije (gubitka mokraće s kašljem ili kihanjem) nakon vaginalne ili cezarne dostave. Došlo je do više dokumentirane urinarne inkontinencije neposredno nakon vaginalne isporuke (23 posto), pinceta (35 posto), od Cesareanova dijela nakon rada (devet posto) i izbornih carskih rezova (četiri posto). One godine kasnije te razlike nastave, ali su manje česte; 10 posto žena koje su imale vaginalne poremećaje imalo je neku urinarnu inkontinenciju gdje je 3,4 posto s izabranim c-sekcijama žalilo na ovaj problem. Međutim, studije su pokazale da nakon menopauze postoji nekoliko razlika između dva načina isporuke, a zatim njegove menopauze i dobi koja stvarno određuje da li će žena imati prolaps i inkontinenciju.

Postoji također pitanje je li seksualna funkcija i vaginalna kontrakcija smanjena nakon vaginalne primjene; ali postoji nekoliko studija koje su pogledale ovu zabrinutost i one koje su prijavljene pokazuju samo slabu korelaciju. (Iako anegdotalno, žene mi kažu da se osjećaju drugačije nakon isporuke velike bebe i nastavljaju reći da je njihova sposobnost da se ugovore s vagom ili osjećaju pritisak tijekom spolnog odnosa smanjena.)

Što je s potencijalnim rizicima CDMR-a?

One moraju biti podijeljene između rizika za majku i rizika za novorođenče. Što se tiče majke, može doći do ozljeđivanja organa koji su pored povećane maternice, uključujući crijeva, mokraćni mjehur, krvne žile. Postoji također i povećani rizik od infekcije, razvoja tromboflebitisa ili krvnih ugrušaka u nogama koje naknadno mogu uzrokovati plućnu emboliju. Postoji povećanje rizika ponovne hospitalizacije, dvostruko veće od vaginalnih isporuka. (No, u svim pravednosti, većina tih podataka je pronađena istina za carske rezove učinjene nakon rada. Nedavna konferencija NIH predložila je da malo istraživanje o Cesareanovoj sekciji na zahtjev prije rada nije pokazalo povezanost s većim rizicima i stvarna vjerojatnost smrtnosti majke bila je niža od onog za vaginalnu isporuku.)

Što se tiče novorođenčadi, Cesarean-na-zahtjev je povezan s povećanim rizikom od poremećaja disanja (pet posto prema 0,5 posto za vaginalnu isporuku) i potrebu za reanimacijom, kao i naknadne prijem u posebnu skrb.

Postoje li kakve implikacije na buduće trudnoće za žene koje su imale cezarejsku isporuku ili na zahtjev ili zbog medicinske indikacije?

Da. Čini se da je potrebno više vremena za trudnoću nakon C-odjeljka (međutim, to može biti dobrovoljno). Zbog potencijalnih scarringa u maternici ili u područjima blizu maternice čini se da postoji povećani rizik u kasnijim ektopskim trudnoćama i pobačaju. Postoji i dvostruko rizik od nerazjašnjenog mrtvorođenja u sljedećoj trudnoći. Osim toga, znamo da ožiljci stijenke maternice mogu dovesti do abnormalnog postavljanja placente (placenta previa) u sljedeću dostavu i to može dovesti do krvarenja i preranog cezerskog dijela. Placenta može također rasti u maternicu, stanje koje se zove placenta i stvara ozbiljno krvarenje kod pokušaja uklanjanja nakon isporuke.

Konačno, posteljica se može odvojiti prije isporuke (abrupcija), što dovodi do krvarenja, fetalnog poremećaja ili čak smrti fetusa. Postoje i veće stope kirurških komplikacija u kasnijim carskim dijelovima (osobito ozljeda mokraćnog mjehura). Stopa histerektomije zbog krvarenja je 60 puta veća nakon više od jedne carevske isporuke, rizik od transfuzije je veći i prosječni boravak u bolnici raste među ženama s više prethodnih carskih rezova. Žena koja ima ponovljene C-odjeljke dvaput je vjerojatnije da će biti ponovno primljena u bolnicu.

Što je s troškovima?

Centri za Medicare i Medicaid otkrili su da su prosječni troškovi liječnika za nekompliciranu vaginalnu isporuku u SAD-u nešto manje od 4.500 dolara. Ali za nekompliciran carski rez, to je 7.000 dolara. Troškovi hospitalizacije udvostručeni su s prosječno malo iznad 5.000 dolara na preko 10.000 dolara.

Znam da sam prezentirala mnogo statistika, ali ono što me najviše iznenadilo dok sam istraživalo ovu temu bila je činjenica da je 15 posto postojećih ambulantnih pacijenata diljem zemlje Cesarejska isporuka. To znači da oni mogu biti iscrpljujuće bolničke, kirurške i / ili njegu i time povećavaju vrijeme čekanja i pokrivenost sestrinstva za ostale potrebne postupke. Za svakih 5 posto povećanje u američkim C-sekcijama stopa možemo očekivati ​​14 do 32 smrtnih slučajeva majke i 750 milijuna dolara na 1,7 milijardi dolara u zdravstvenoj potrošnji.

Koje su trenutne preporuke vezane uz CDMR?

Američki kolegij opstetričara i ginekologa (ACOG) i Nacionalnog instituta za zdravstvo (NIH) izjavili su da je etički dopušteno da liječnici obavljaju Cesarejeve pošiljke čisto na zahtjev majke. ACOG je također preporučio da ako se liječnik ne osjeća ugodno u obavljanju CDMR-a, on ili ona trebaju uputiti pacijenta liječniku koji će to učiniti. Treba također reći da Međunarodna federacija za ginekologiju i opstetricstvo smatra da “jer tvrdi dokazi o neto koristima ne postoje, obavljanje carskih rezova iz ne-medicinskih razloga nije etički opravdano”.

Naposljetku, postoje li psihološke implikacije na obavljanje carskog reza na zahtjev, nasuprot ulaska u rad i vaginalnu isporuku?

Šest studija koje su nedavno pregledane pokazalo je da su žene koje su imale neplaniranu cezarijansku ročnost ili instrumentalnu vaginalnu isporuku imale veću vjerojatnost da imaju negativne psihološke ishode u usporedbi sa ženama koje su imale spontane vaginalne isporuke ili planirane cezarne rađanja. Nije bilo razlike između onih koji su imali Cesarean – na zahtjev s onima koji su imali spontane vaginalne isporuke.

Na kraju, pacijent mora napraviti izbor CDMR-a nakon temeljitog konzultacija sa svojim liječnikom. Treba se upozoriti na moguće komplikacije i posljedice za buduće trudnoće. Mnoge žene smatraju da ne žele poduzeti nikakve šanse kada su u pitanju medicinske zabrinutosti oko zdravlja i blagostanja njihovih beba, vremena isporuke ili straha od boli i naknadnih problema zdjelice. Nakon što razgovaraju o svim tim pitanjima s njihovim liječnikom, ako žele planirati isporuke Cesareja, treba razmotriti njihov glas i izbor.

Reichmanova Bottom Line: Na kraju, pacijent mora napraviti izbor CDMR-a nakon temeljitog konzultacija sa svojim liječnikom.

Dr. Judith Reichman, medicinski suradnik TODAY-a za zdravlje žena, prakticirao je porodništvo i ginekologiju više od 20 godina. Naći ćete mnogo odgovora na vaša pitanja u svojoj najnovijoj knjizi “Usporite svoj sat dolje: cjelovit vodič za zdravu, mlađu osobu”, koji je sada dostupan u meki. Objavio ga je William Morrow, podjela HarperCollins.

NAPOMENA: Informacije u ovom stupcu ne smiju se tumačiti kao pružanje specifičnih medicinskih savjeta, nego pružiti informacijama čitatelja kako bi bolje razumjeli njihov život i zdravlje. Nije namijenjeno pružanju alternativa profesionalnom tretmanu ili zamjeni usluga liječnika.